Aktuelle Empfehlungen und das Wichtigste auf einen Blick
Die Herzinsuffizienz ist im klinischen Alltag sehr häufig und hat bei inadäquater Behandlung eine hohe Morbidität und Mortalität. Ein Artikel von PD Dr. med. Dr. scient. med. Markus Wallner, Universität, Graz aus Swiss Medical forum:
Das Wichtigste für die Praxis:
Herzinsuffizienzt ist ein heterogenes klinisches Syndrom, das mit einer schlechten Prognose und Lebensqualität assoziiert ist. Der NTproBNP-Wert und die Echokardiographie liefern wertvolle diagnostische und prognostische Informationen.
Die Basistherapie der «heart failure with reduced ejection fraction» (HFrEF) besteht aus Valsartan/Sacubitril oder Angiotensin-Converting-Enzyme-Inhibitor (bei Angiotensin-Rezeptor-Blocker-Unverträglichkeit), einem Betablocker, einem Mineralkortikoid-Rezeptor-Antagonisten und einem Sodium-Glukose-Co-Transporter-2-(SGLT-2-)Inhibitor.
Eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) verbessert Morbidität und Mortalität.
Dabei: SGLT-2-Inhibitoren
Die Erfolgsgeschichte der SGLT-2i begann 2015 mit der Veröffentlichung der Ergebnisse der EMPA-REG-OUTCOME-Studie , durch die eindrucksvoll gezeigt werden konnte, dass bei Personen mit Diabetes mellitus vom Typ 2 (T2DM) und hohem kardiovaskulären Risiko die Behandlung mit Empagliflozin das kardiovaskuläre Outcome deutlich verbessert. Interessanterweise fiel auch auf, dass die Häufigkeit von Hospitalisationen wegen HI durch Empagliflozin um 35% reduziert wurde. Nachdem weitere SGLT-2i (Canagliflozin, Dapagliflozin, Ertugliflozin und Sotagliflozin) positive Effekte auf das kardiovaskuläre Outcome in grossen randomisierten, plazebokontrollierten Studien (RCT) bei Diabetespatientinnen und -patienten gezeigt hatten, wurden Studien initiiert, um deren Wirksamkeit auch bei Personen mit HFrEF ohne T2DM zu überprüfen. Die sensationellen Ergebnisse der DAPA-HF-Studie , die erstmalig 2019 auf dem ESC-Kongress in Paris präsentiert wurden, war die Geburtsstunde einer neuen Substanzklasse für die Behandlung der HFrEF. Die zusätzliche Gabe von Dapagliflozin zu einer bereits etablierten HI-Therapie führte zu einer signifikanten Reduktion der kardiovaskulären und Gesamtmortalität sowie der HI-Hospitalisationsrate und verbesserte die klinische Beschwerdesymptomatik sowie die Lebensqualität. Ein Jahr später konnte in der EMPEROR-REDUCED-Studie gezeigt werden, dass mit Empagliflozin ein ähnlich erfreuliches Ergebnis erzielt werden kann. Eine Metaanalyse der beiden Studien ergab, dass mit diesen Substanzen eine Reduktion der HI-Hospitalisationsrate, der Gesamtmortalität und der kardiovaskulären Mortalität erzielt werden kann und es darüber hinaus zu einer Verbesserung der renalen Endpunkte kommt. In der Studie DAPA-CKD (RCT) wurde Dapagliflozin bei Personen mit chronischer Niereninsuffizienz (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate [eGFR] 25–75 ml/min/1,73 m²) untersucht. Der primäre Endpunkt (eGFR-Abfall >50%, terminale Niereninsuffizienz und renaler/kardiovaskulärer Tod) trat signifikant seltener unter Dapagliflozin auf, weshalb die Studie auch frühzeitig gestoppt wurde. Die Ergebnisse der EMPULSE-Studie deuten darauf hin, dass die Gabe von Empagliflozin noch während des stationären Aufenthalts bei Patientinnen und Patienten mit akuter HI sicher und effektiv ist.
Die überzeugenden Daten aus grossen randomisierten, klinischen Studien führten prompt zu einer Klasse-I/A-Empfehlung für Dapagliflozin und Empagliflozin. Generell werden SGLT-2i als sicher eingestuft. Die einzigen unerwünschten Wirkungen, die häufiger in verschiedenen Studien aufgetreten waren, sind genitale Pilzinfektionen (v.a. bei Frauen) und Harnwegsinfekte. Schwere Nebenwirkungen wie Ketoazidose, Amputationen (nur unter Canagliflozin) und Fournier-Gangrän wurden nur vereinzelt beschrieben.
